En los últimos años, han surgido diversos reportes sobre tácticas que algunas compañías de seguros utilizan para retrasar o reducir los pagos de las reclamaciones de sus clientes. Investigaciones independientes también indican que, en ciertas ocasiones, estas tácticas de las compañías de seguros podrían incluir presionar a los reclamantes para que acepten montos inferiores o para que brinden información que se use en su contra.
A continuación, examinamos algunas de las tácticas de las compañías de seguros y ofrecemos sugerencias para proteger tus intereses si te encuentras en una disputa con una aseguradora, incluyendo la consulta con un abogado de reclamos de seguros.
¿Qué son las compañías de seguros y cómo funcionan?
Las compañías de seguros son entidades que ofrecen protección financiera a individuos y empresas a cambio del pago de primas. Estas primas son aportes regulares que los asegurados realizan para mantener su cobertura activa. A cambio, las aseguradoras asumen ciertos riesgos y se comprometen a indemnizar o cubrir los costos asociados a eventos específicos, como accidentes automovilísticos, enfermedades o daños a la propiedad, según los términos de la póliza contratada.
El funcionamiento básico de una compañía de seguros implica la recopilación de primas de sus clientes. Estos fondos se invierten para generar ganancias, lo que permite a las aseguradoras pagar las reclamaciones cuando ocurren eventos cubiertos. Sin embargo, es importante recordar que el objetivo principal de estas empresas es maximizar sus beneficios.
Aunque las aseguradoras están obligadas a cumplir con los términos de sus pólizas, su prioridad es mantener la rentabilidad. Esto puede llevar a prácticas que no siempre favorecen a los asegurados, como la reducción de pagos o el retraso en el procesamiento de las reclamaciones. Por ello, es crucial informarse sobre este asunto.
Las aseguradoras: ¿Realmente están de tu lado?
Es posible que, en algunas situaciones, las compañías de seguros se beneficien al subestimar el valor real de las reclamaciones o al minimizar daños que pudieran ser legítimos. Estas empresas generan ingresos, en parte, a través de las primas que reciben de sus asegurados; sin embargo, también podrían mantener sus utilidades al pagar menos de lo que algunos consideran justo.
De acuerdo con Consumer Federation of America (CFA, por sus siglas en inglés), los ajustadores suelen pedir una declaración grabada a los asegurados o reclamantes. CFA advierte que las aseguradoras transcriben estas declaraciones y pueden intentar usar las propias palabras del reclamante en su contra para reducir los pagos de indemnización.
Para lograr este objetivo, ciertos ajustadores prestan especial atención a cada detalle que los reclamantes comparten. Cualquier declaración que parezca contradecir la magnitud de los daños o su origen puede ser utilizada para cuestionar la validez o severidad de la reclamación. CFA sugiere rechazar las declaraciones grabadas cuando se trata con la aseguradora del otro conductor.
Por ello, se recomienda mantener una comunicación clara y precisa, preferiblemente por escrito o con registros que respalden tus afirmaciones.
Los fundamentos de las reclamaciones por lesiones personales y las compañías de seguros
Las reclamaciones por lesiones personales pueden ser complejas y requieren experiencia y conocimiento especializado. Cuando se produce un accidente, las personas pueden sufrir lesiones que no solo requieren atención médica, sino que también pueden resultar en una pérdida de ingresos debido a la incapacidad para trabajar.
En estos casos, las compañías de seguros tienen la responsabilidad de cubrir los costos asociados con la lesión, incluyendo facturas médicas y salarios perdidos. Sin embargo, debido a su objetivo de maximizar ganancias, las aseguradoras a menudo buscan minimizar los pagos. Esto puede incluir tácticas como cuestionar la gravedad de las lesiones o retrasar el proceso de reclamación.
Considera consultar a un abogado al tratar con aseguradoras que no actúan de manera justa
Dada esta realidad, contar con un abogado puede ser de gran utilidad, sobre todo cuando se sospecha que la compañía de seguros está incurriendo en prácticas que podrían considerarse injustas. El proceso de presentar y negociar reclamaciones puede volverse complejo, especialmente si la aseguradora insiste en ofrecer indemnizaciones reducidas o en retrasar los pagos.
Un profesional del derecho con experiencia en casos de seguros podría ayudarte a:
- Negociar con la aseguradora: Analizar el valor real de tu reclamo y las evidencias a tu favor.
- Revisar el lenguaje de las pólizas: Entender las exclusiones, limitaciones y condiciones que a veces pueden afectar el pago final.
- Proteger tus derechos: Identificar cualquier práctica que se perciba como engañosa o que no cumpla con la legislación estatal o federal aplicable.
Aunque no se puede afirmar de manera absoluta que todas las compañías actúen de forma adversa a sus clientes, consultar con un abogado suele brindar orientación valiosa para evitar sorpresas y salvaguardar tus intereses.
¿Qué ocurre si una aseguradora deniega, retrasa o paga de menos injustamente una reclamación?
Según la Asociación Nacional de Comisionados de Seguros (NAIC, por sus siglas en inglés), una de las quejas más frecuentes que reciben las autoridades gira en torno a los retrasos en el procesamiento de reclamos y la falta de comunicación transparente con los asegurados (NAIC, 2022).
Si crees que la aseguradora ha actuado de manera injusta, por ejemplo, negando tu reclamo sin justificación, demorándolo de forma excesiva o pagando menos de lo que consideras adecuado, podrías:
- Presentar una apelación interna o externa: Muchas pólizas contemplan un proceso de apelación. Esto implica solicitar a la compañía una revisión adicional o acudir a una autoridad reguladora para que examine el caso.
- Iniciar acciones legales por incumplimiento de contrato: Cada estado tiene sus propias leyes sobre los plazos y requisitos para estas demandas. Si las negociaciones no prosperan, podrías llevar el caso a los tribunales para buscar una compensación adecuada.
- Solicitar investigación por parte de las autoridades de seguros: Entidades como los departamentos estatales de seguros pueden ayudar a resolver conflictos entre aseguradoras y asegurados.
En situaciones de impasse, la intervención de un mediador o un proceso de arbitraje puede ser de utilidad para llegar a un acuerdo que sea satisfactorio para ambas partes.
¿Qué es un reclamo por mala fe de una aseguradora?
En el ámbito legal, se considera que una aseguradora actúa de “mala fe” (bad faith, en inglés) cuando incumple sus obligaciones de buena fe y trato justo hacia el asegurado. Este tipo de conducta podría manifestarse cuando la compañía:
- Niega la cobertura sin justificación o sin investigar suficientemente los hechos.
- Retrasa de manera prolongada el pago o la respuesta al reclamo sin dar explicaciones razonables.
- Ofrece sumas que se perciben como irrazonables frente a la magnitud del daño.
- No comunica adecuadamente las razones de un pago parcial o la negativa de un reclamo.
Una diferencia de criterio entre el titular de la póliza y el ajustador sobre el monto de la pérdida no es, por sí sola, indicio de mala fe, a menos que el ajustador se niegue a proporcionar justificaciones razonables que sustenten sus conclusiones. Del mismo modo, un error involuntario tampoco constituye mala fe. Dicho esto, es importante recordar que muchas compañías de seguros cumplen adecuadamente con sus obligaciones. Por lo tanto, no hay que asumir automáticamente mala fe ante cada desacuerdo.
Sin embargo, existen múltiples formas en las que una aseguradora puede actuar de mala fe. Cada jurisdicción regula este tema y las tácticas inapropiadas de las compañías de seguros de manera ligeramente distinta. Por tal motivo, si un titular sospecha que su aseguradora está incurriendo en estas prácticas, se recomienda que busque asesoría legal de un abogado de reclamos de seguros para determinar si la conducta de la compañía se enmarca dentro de lo que las leyes locales definen como ‘mala fe’.
Lidiar con una aseguradora de mala fe
Las leyes estatales que regulan específicamente las prácticas de mala fe, conocidas en inglés como unfair claims practices acts (UCSPAs, por sus siglas en inglés), fueron promulgadas para proteger a los consumidores de comportamientos malintencionados y de las tácticas de las compañías de seguros. La legislación de California, por ejemplo, suele considerarse un referente para otras leyes estatales que regulan la mala fe en los seguros.
Algunas normativas obligan a las aseguradoras que actúan de mala fe a pagar daños compensatorios básicos para indemnizar al titular por la reclamación denegada, además de la cantidad originalmente adeudada. Esta indemnización no solo cubre los gastos directos o los fondos que el asegurado pudo haber tenido que solicitar prestados para afrontar el daño, sino también el salario no percibido y los honorarios de abogados.
Es crucial mantener todos los documentos relevantes para entender tus derechos y protegerte contra prácticas de mala fe. Si la conducta de la aseguradora es particularmente grave, un jurado podría otorgar daños punitivos al titular de la póliza con el fin de sancionar a la compañía y desalentar futuras prácticas de mala fe. En cambio, si la negativa o demora en el pago de la reclamación fue un simple error sin mala fe, la solución adecuada se limitaría a cubrir el monto adeudado.
¿Qué tipo de indemnización podrías recibir si tu aseguradora actúa de mala fe?
Por ejemplo, las personas que llevan con éxito un reclamo por mala fe contra su aseguradora tras sufrir lesiones en un accidente automovilístico pueden llegar a obtener varias formas de compensación, dependiendo de las leyes estatales y de la gravedad de la conducta de la compañía. Entre las indemnizaciones potenciales se incluyen:
Daños compensatorios
- Se otorgan para compensar al asegurado por las pérdidas económicas causadas por la negación o el retraso injustificado de su reclamo.
- Cubren los gastos que el asegurado haya tenido que solventar por su cuenta (por ejemplo, facturas médicas relacionadas con las lesiones, pérdida de ingresos, reparación de un vehículo, etc.).
- En algunos estados, pueden incluir también la compensación por la angustia o el estrés emocional que surja directamente del acto de mala fe, dependiendo de la jurisprudencia local.
Daños punitivos
- Son concedidos en situaciones donde se demuestra que la aseguradora actuó con mala fe de manera especialmente grave, maliciosa o fraudulenta.
- Su propósito es castigar a la compañía de seguros y disuadirla de repetir esa conducta con otros asegurados.
- No están disponibles en todas las jurisdicciones y, en las que sí, suelen tener límites o requisitos específicos para su otorgamiento.
Algunas leyes establecen que, si se comprueba la mala fe de la aseguradora, esta debe cubrir los gastos legales del asegurado. Según informes de diversas organizaciones de defensa del consumidor, este tipo de compensación tiene dos objetivos: desincentivar prácticas injustas y garantizar una reparación justa para la parte afectada.
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Es importante entender que los ajustadores de seguros que toman decisiones sobre un reclamo por lesiones en un accidente lo hacen en interés de la compañía de seguros, así como en el del asegurado. Desafortunadamente, algunas tácticas utilizadas por las aseguradoras buscan minimizar o evitar el pago de reclamaciones legítimas.
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